CONTOH K-7 DAN LAMP K7 BOS TAMBAHAN OKT-DES 2012

CONTOH 

LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama     : ..............................................................

Jabatan   : ..............................................................

Alamat    : ..............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.  Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional madrasah/PPs dan tidak untukkeperluan pribadi.

2.  Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No.	Waktu	Penerimaan (Rp)	Penggunaan (Rp)
1	Triwulan I	54.847.500,00	54.800.000,00
2	Triwulan II	54.847.500,00	54.800.000,00
3	Triwulan III	54.847.500,00	54.847.500,00
4	Triwulan IV	51.297.500,00	51.297.000,00
5	Tambahan Triwulan IV	12.247.500,00	12.247.500,00
		228.087.500,00	227.992.000,00

3.    Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30 Maret 2013

Kepala Madrasah

Materai 6000

_______________________

NIP.

 

ADAPUN UNTUK JUDUL PERIODE DALAM K7 DAN K8 ADALAH : PERIODE BOS TAMBAHAN TANGGAL 01 OKTOBER 2012 s/d 30 DESEMBER 2012 (TRIWULAN KE-4 )